ЖАЛОБА
НА НЕПРАВОМЕРНОЕ РЕШЕНИЕ___________призывной комиссии____200_г
_____________________призывная комиссия приняла решение о моем призыве на
(наз.районной или городск
комиссии
военную службу.
Городской военной комиссии я заявил,что что страдаю следующими заболеваниями:_____________
Эти заболевания подпадают под ст.____Приложения к Положению о военно-врачебной экспертизе,утв.Постановлением Правительства РФ от 25.02 2003г№123,в связи с чем я ограниченно годен\не годен к военной службе (написать нужное) и нуждаюсь в зачислении в запас\освобождении от призыва.
Призывная комиссия отказала мне в просьбе об освобождении от призыва ,ссылаясь на ________.

ПРОШУ:
Решение призывной комиссии г_____(или района)от ____200_г о моем призыве на военную службу отменить.

Приложение на____(перечислить все прилагаемые документы):
1)Копия решения городской призывной комиссии от_______200_г
2)Копия настоящей жалобы
3)Квитанция об уплате госпошлины.

Дата Подпись

*Председателю городской призывной комиссии
(адрес зам. главы городской администрации,
в С.-Петербур193060,Смольный 1)
*Заместителю председателя городской призывной комиссии
(почтовый адрес городского военного комиссариата,
в С.-Петербурге--1988888013,Английский пр.8/10)
*Старшему врачу городской призывной комиссии
(в С.-Петербурге--198013,Загородный пр,54)

от призывника ФИО, г.р.

ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ФИО, г.р...., прошел МО в РПК,,,,,района, мне ....(дата) присвоена категория годности к военной службе "В" по ст...Расписания болезней.
В отношении меня принято решение РПК - признать ограниченно годным и зачислить в запас Вооруженных Сил.
Копию решения РПК прилагаю.
Прошу утвердить решение РПК ...района
и признать меня ограниченно годным по ст....Расписания болезней.
Прошу сообщить мне письменно, необходимо ли провести в отношении меня очное медицинское освидетельствование для утверждения решения РПК.
Если это необходимо, прошу выдать мне повестку.
Приложения:
1. Копия решения РПК от ...
2,3,4..... копии основных заключений, по которым принималось решение о категории "В".

Дата. Подпись.

Главному врачу Поликлиники или больницы
Почтовый адрес
Копии:
Комитет здравоохранения СПб (почт. Адрес)
Отдел здравоохранения Р-на СПб (почт. Адрес)
Страховая компания по полису

От ФИО
Адрес

ЗАЯВЛЕНИЕ
О заполнении акта исследования состояния здоровья.
Сообщаю Вам, что решением призывной комиссии (название) я направлен в Ваше медицинское учреждение с Актом исследования состояния здоровья .
Так как сбор анамнеза является важным моментом в диагностике заболевания и выборе верной тактики лечения, сообщаю Вам, что страдаю следующими офтальмологическими заболеваниями: OD-регматогенная отслойка сетчатки с 3 до 9 часов, доходящая до центральной зоны, с разрывом на 7.30; выраженная деструкция стекловидного тела.
OS-рекомендована отграничительная лазерная коагуляция (разрыв сетчатки), что подтверждается прилагаемыми медицинскими документами.
Данный диагноз был установлен в 2010 году в стационарных условиях Центральной Клинической Больницы Российской академии наук (ЦКБ РАН, 117593, г. Москва, Литовский бульвар, д. 1 «А»).
26.04.2010 была проведена хирургическая операция: OD-радиальное промбирование склеры+крио.
В настоящее время наблюдаюсь в МУЗ .........

Согласно «Приложение N 3 к Приказу Министра обороны Российской Федерации и Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 мая 2001 г. N 240/168 ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ, ОБСЛЕДОВАНИЯ (ЛЕЧЕНИЯ) ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИ ПРИЗЫВЕ НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ И ЛЕЧЕБНО - ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ СРЕДИ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПОЛУЧИВШИХ ОТСРОЧКИ ОТ ПРИЗЫВА НА ВОЕННУЮ СЛУЖБУ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ» врачом медицинского учреждения, осуществляющим обследование (лечение) призывника, признанного нуждающимся в обследовании (лечении), или признанного временно негодным к военной службе, после проведенного обследования (лечения) оформляется акт исследования состояния здоровья (приложение N 7 к Инструкции). Обследование (лечение) указанных призывников должно быть полноценным с учетом основного и сопутствующих заболеваний.
В указанном акте должны быть указаны результаты клинико - инструментальных методов исследования и объективные данные, подтверждающие основной и сопутствующие диагнозы. Диагнозы должны соответствовать принятой международной классификации болезней, иметь интранозологическую характеристику с указанием стадии заболевания или физического недостатка, стадии компенсации, функциональных нарушений пораженного органа (системы).

ПРОШУ ВАС
1. Приобщить настоящее заявление и приложения к нему к моей истории болезни (медицинской карте стационарного больного).
2. Провести комплексное обследование состояния моего здоровья, заполнить “Акт исследования состояния здоровья”, указав как основное, так и сопутствующие заболевания, отразив степень нарушения функций пораженного органа и системы.
3. В осуществление установленного статьей 31 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан” (утв. ВС РФ 22.07.1993 № 5487-1) (ред. от 02/02/2006) моего права на информацию о своем здоровье, выдать мне заверенную копию «Акта исследования состояния здоровья».

Приложения в ксерокопиях:
1. Выписка из истории болезней (ЦКБ РАН) от (число)
2. Выписной эпикриз из (название мед. учреждения) от (число)
3. Копия карты стационарного больного № номер из ЦКБ РАН
Дата подпись.